Pourquoi une assurance prévoyance demande une expertise médicale ?

Les assurances prévoyance sont des produits destinés à garantir le maintien des revenus en cas d’accident, de maladie, d’invalidité ou de décès. Elles garantissent une indemnisation pour un capital ou une rente au titulaire d’un contrat d’assurance vie ou d’invalidité. Toute personne souhaitant souscrire un contrat d’assurance prévoyance se verra demander une expertise médicale avant la signature du contrat et à chaque contre-visite, si le contrat le prévoit. Pourquoi une telle demande ?

Qu'est ce qu'une assurance prévoyance ?

Une assurance prévoyance est un contrat d'assurance qui permet de se protéger contre les risques liés à la personne, tels que le décès, l'incapacité, l'invalidité et la dépendance. Elle permet de mieux faire face aux imprévus en réduisant les conséquences financières de ces aléas de la vie. Les principaux risques couverts par une assurance prévoyance sont :

l'arrêt de travail pour maladie ou accident (incapacité temporaire de travail – ITT),
l'invalidité (partielle ou totale, temporaire ou permanente),
le décès,
la dépendance,
la perte d'emploi, etc.

Les organismes assureurs proposent des solutions de prévoyance qui apportent des garanties répondant à des besoins spécifiques. Il existe différents types de contrat, tels que l'assurance obsèques, qui permet de prévoir un capital pour le financement de ses funérailles, mais aussi de prévoir intégralement l'organisation de ses obsèques.

Qu'est ce qu'une expertise médicale ?

L’expertise médicale est une consultation médicale spécifique informatisée qui a lieu avant une souscription à une assurance prévoyance. Celle-ci est faite par un médecin, généralement choisi par l’assureur. Cette expertise vise à les renseigner à titre préventif et à caractère confidentiel, concernant l'état de santé de son interlocuteur. L'objectif principal de l’expertise est d’informer l’assureur sur le niveau des risques pour lui, et à l’inverse, informer le bénéficiaire que son état de santé ne s’appuie que sur des éléments scientifiquement fondés. Une expertise médicale est une évaluation ou une opinion émise par un médecin ou un groupe de médecins spécialisés dans un domaine particulier de la médecine. Elle est généralement sollicitée dans le cadre d'une procédure légale ou administrative pour apporter des informations médicales objectives et éclairées sur une question spécifique. L'objectif d'une expertise médicale est d'évaluer et d'analyser les données médicales pertinentes afin de répondre à des questions juridiques ou administratives liées à la santé d'une personne. Cela peut inclure des évaluations de l'état de santé d'un individu, des causes d'une maladie ou d'une blessure, des conséquences médicales d'un accident ou d'un traitement, ou encore des évaluations de l'aptitude au travail ou de l'invalidité. Les experts médicaux peuvent être sollicités par des tribunaux, des compagnies d'assurance, des employeurs, des organismes gouvernementaux ou des particuliers dans le cadre de litiges, d'indemnisations, de demandes de prestations ou d'autres situations nécessitant une expertise médicale. Pour établir leur opinion, les experts médicaux s'appuient sur leurs connaissances médicales, leur expérience clinique, l'examen des dossiers médicaux, les témoignages des patients et d'autres sources d'informations pertinentes. Leur rôle est de fournir une analyse impartiale et objective basée sur les preuves médicales disponibles.

Dans quels cas une expertise médicale est demandée par l'assurance prévoyance ?

Une expertise médicale peut être demandée par l'assurance prévoyance dans plusieurs cas, notamment pour évaluer l'état de santé de l'assuré en arrêt de travail, pour déterminer l'éligibilité à l'assurance, pour vérifier les justificatifs médicaux fournis par l'assuré ou pour apprécier le taux d'invalidité en cas d'arrêt de travail prolongé. L'expertise médicale est une étape obligatoire pour l'octroi de couverture dans le cadre d'un contrat d'assurance prévoyance.

Pourquoi cette expertise est-elle nécessaire ?

Cette demande fait partie intégrante du contrat. La véritable raison de cette démarche est de pouvoir faire le bilan entre le risque associé à la santé du candidat à l’assurance et le coût du contrat. L’objectif de l’assureur est de réduire les conséquences que pourrait avoir si le bénéficiaire du contrat tombe malade ou subit un accident. Pour se prémunir contre le déremboursement, il doit être en mesure d’approuver, avec des données scientifiquement fondées, le fait que le risque est minime, c'est-à-dire l’état de santé du candidat est compatible avec le contrat. L’assureur peut vous refuser le contrat s’il juge que l'état de santé n’est pas compatible avec le souscripteur. C’est pourquoi cette expertise est très importante pour pouvoir établir la possibilité d'indemnisation et proposer un juste tarif.

Comment se déroule une expertise médicale pour une assurance prévoyance ?

Comme nous l'avons précédemment dit, une expertise médicale est une étape obligatoire pour l'octroi de couverture dans le cadre d'un contrat d'assurance prévoyance. Voici comment se déroule cette expertise médicale :

L'assureur demande à l'assuré de se rendre à une expertise médicale pour évaluer son état de santé.
L'assuré doit prendre rendez-vous avec un médecin expert désigné par l'assureur.
Lors de l'expertise, le médecin expert examine l'assuré et évalue son état de santé.
Le médecin expert peut également demander des examens complémentaires, tels que des analyses de sang ou des radiographies, pour évaluer l'état de santé de l'assuré.
Le médecin expert rédige ensuite un rapport d'expertise médicale qui est transmis à l'assureur.

Sur la base de ce rapport, l'assureur peut décider d'accorder ou non la couverture prévue par le contrat d'assurance prévoyance.

Ce qui est contrôlé durant l'expertise médicale

Le médecin examine généralement le bénéficiaire du contrat d’assurance :

Son état général de santé ;
La prise de médicament, son alcoolisme, et le tabagisme, s'il y a lieu ;
Son histoire familiale ;
Les signes vitaux ;

Le médecin examinera également l’état de santé médical en recherchant :

d’éventuelles maladies chroniques ;
des antécédents médicaux ;
des antécédents chirurgicaux ;

Les avantages d’une expertise médicale

Une expertise médicale permet de constater si le patient souffre ou non d’une maladie répertoriée dans la liste des maladies considérées comme faisant partie d'une maladie chronique. Cette maladie doit alors être mentionnée dans le contrat d'assurance et peut entraîner une diminution de la valeur de l'organe ou de l'état de santé en général. Une expertise médicale indique en outre le niveau de prédisposition au risque d'un handicap préexistant ou génétique qui peut être exclus du contrat, ce qui permet à l'assureur de proposer à son client un meilleur tarif.

Comment se préparer pour une expertise médicale pour une assurance prévoyance ?

Pourquoi une assurance prévoyance demande une expertise médicale ?

L'expertise médicale est demandée dans le cadre de l'assurance prévoyance pour obtenir des informations sur l'état de santé de l'assuré. Elle permet à l'assureur d'évaluer les risques associés à la personne assurée, en tenant compte de facteurs tels que les antécédents médicaux, les conditions préexistantes et les éventuels facteurs de risque. L'objectif est d'évaluer la probabilité de survenue d'un événement couvert par l'assurance et de déterminer le montant de la prime d'assurance en conséquence. L'expertise médicale peut prendre la forme d'un questionnaire détaillé sur l'état de santé de l'assuré, d'un examen médical réalisé par un professionnel de la santé désigné par l'assureur, ou même de tests médicaux spécifiques. Ces informations médicales sont confidentielles et sont utilisées uniquement dans le cadre de l'évaluation du risque d'assurance. L'objectif de cette démarche est d'assurer une tarification équitable et de prévenir les fraudes. En effectuant une évaluation précise des risques, l'assureur peut proposer des primes d'assurance adaptées au niveau de risque de l'assuré, tout en évitant une sélection adverse (lorsque des personnes présentant un risque élevé sont les seules à souscrire une assurance). Ainsi, lorsque vous souscrivez un contrat d'assurance prévoyance, et ce quelle que soit sa forme, vous devez remplir et accepter l'expertise médicale qui vous sera demandée. Celle-ci a pour objectif de vous informer ou de vous protéger de possibles accidents ou maladies. L'expertise médicale offre à l'assureur et au futur bénéficiaire du contrat d'assurance prévoyance la possibilité d'avoir un diagnostic très précis de l'état de santé du preneur d'assurance, permettant à l'assureur d'analyser les risques sous-jacents au contrat et d'accorder au client un tarif conforme à sa santé.

Que faire quand l'assureur refuse le contrat de prévoyance suite à l'expertise médicale ?

Si l'assureur refuse le contrat de prévoyance suite à l'expertise médicale, il est possible de contester cette décision. Pour cela, voici comment procéder :

Demander une copie du rapport d'expertise médicale pour comprendre les raisons du refus.
Vérifier si les informations fournies dans le questionnaire médical étaient exactes et complètes.
Si des erreurs ont été commises dans le rapport d'expertise médicale, demander une contre-expertise médicale pour obtenir une évaluation indépendante de l'état de santé de l'assuré.
Si le refus est injustifié, contacter l'assureur pour demander une réévaluation de la demande de couverture prévue par le contrat d'assurance prévoyance.
Si la réévaluation est également refusée, il est possible de contacter un avocat spécialisé en droit des assurances pour obtenir des conseils juridiques et engager une procédure de recours.